Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Михаил С. Чупахин

Приложение № 1
к Приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 01.07.2009 № 67н
(в ред. Приказов Минфина России
от 02.08.2011 № 91н, от 20.12.2012 № 167н)

(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств
1. Страхователь  
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество ^* гражданина)

^* Отчество указывается при наличии.

(дата рождения гражданина) | | (ИНН юридического лица)
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) | | (серия) | | (номер)
Адрес | | | | |
| (индекс) | | (государство, республика, край, область) | | (район)
(населенный пункт) | | (улица) | | (дом) | | (корпус) | | (квартира)
Телефон  

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом
“Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

на срок действия с | “ | | ” | | 20 | | г. по “ | | ” | | 20 | | г.
2. Транспортное средство
Собственник  
(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество * гражданина)
(дата рождения гражданина) | | (ИНН юридического лица)
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) | | (серия) | | (номер)
Адрес | | | | |
| (индекс) | | (государство, республика, край, область) | | (район)
(населенный пункт) | | (улица) | | (дом) | | (корпус) | | (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства  

Идентификационный номер транспортного средства  

Год изготовления транспортного средства  

Мощность двигателя транспортного средства | | |
| (кВт) | | (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг  
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест  
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) № | | Кузов (прицеп) № |
Документ о регистрации транспортного средства  
(паспорт транспортного средства,

свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)
(серия) | | (номер) | | (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак  

Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства обязательным требованиям безопасности транспортных средств (диагностическая карта, талон технического осмотра, талон о прохождении государственного технического осмотра транспортного средства)

| | | | | месяц | | год
(серия) | | (номер) | | (срок очередного технического осмотра)
Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное подчеркнуть)
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
1) личная
2) учебная езда
3) такси
4) дорожные и специальные транспортные средства
5) прочее
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства

Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного 

транспортного средства  

(указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители)
3. К управлению ТС допущены:
любые водители (без ограничений) |
только следующие водители |

№
п/п

Фамилия, имя,
 отчество

Дата
рождения

Пол

Водительское удостоверение (серия, номер)

Стаж

Количество страховых случаев в течение срока действия предыдущего договора обязательного страхования

Класс, зависящий от наличия страховых выплат

4.Транспортное средство будет использоваться
с | | 20 | | г. по | | 20 | | г.
с | | 20 | | г. по | | 20 | | г.
с | | 20 | | г. по | | 20 | | г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных

средств в отношении указанного транспортного средства | | | | | | ,
| (серия) | | | | (номер) |
страховщик | | .
5. Иные сведения  
    
Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис | | | | получил.
| (серия) | | (номер) |
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь | | ( | | )
| (подпись) | | (ф.и.о.) |

“ | | ” | | 20 | | г.
(дата заполнения заявления)
6. Страховая премия

Базовая
ставка

Коэффициент

Итого

| территории преимущественного использования транспортного средства | наличия или отсутствия страховых выплат | возраста и стажа водителей | сезонного использования транспортного средства | краткосрочного страхования | мощности двигателя легкового автомобиля | применяемый при грубых нарушениях условий страхования |
7. Особые отметки  

Страховщик/представитель страховщика | | ( | | )
| (подпись) | | (ф.и.о.) |

“ | | ” | | 20 | | г.
(дата заполнения заявления)